在榕高校大學(xué)生基本醫(yī)療保險指南
一、大學(xué)生基本醫(yī)療保險基本原則
將我市轄區(qū)內(nèi)在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍；重點(diǎn)保障大學(xué)生的住院和門診大病醫(yī)療，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作，逐步提高醫(yī)療保障水平；建立健全醫(yī)療保險資金籌集機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對家庭經(jīng)濟(jì)困難的大學(xué)生予以重點(diǎn)補(bǔ)助；大學(xué)生醫(yī)療保險執(zhí)行《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（榕政綜〔2007〕249號）。
二、大學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保對象
高校對資料內(nèi)容進(jìn)行審核，對個人基礎(chǔ)信息進(jìn)行錄入?yún)R總，并按規(guī)定將基礎(chǔ)信息、相關(guān)表冊及所收保費(fèi)提交市醫(yī)保中心。
大學(xué)生提交本人居民身份證或戶口簿復(fù)印件、近期免冠一寸彩照1張等有關(guān)資料 大學(xué)生填寫參保登記表，辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù) 高校對資料內(nèi)容進(jìn)行審核，對個人基礎(chǔ)信息進(jìn)行錄入?yún)R總，并按規(guī)定將基礎(chǔ)信息、相關(guān)表冊及所收保費(fèi)提交市醫(yī)保中心。 福州市醫(yī)保中心對個人信息進(jìn)行校驗(yàn)并導(dǎo)入系統(tǒng)，核對繳費(fèi)情況 福州市醫(yī)保中心制作大學(xué)生醫(yī)保卡，交給各高校發(fā)放給參保大學(xué)生 |
在榕高校大學(xué)生每人每年醫(yī)�；I資水平為120元。其中個人繳費(fèi)40元，政府補(bǔ)助80元。家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生個人繳費(fèi)部分按照高校隸屬關(guān)系由同級財(cái)政予以補(bǔ)助。
五、大學(xué)生醫(yī)療保障待遇
大學(xué)生住院和門診大病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人分擔(dān)比例，按照中小學(xué)生參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（一）門診大病和住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付辦法
1、門診大病和首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人員 | 三甲 （不含�？疲� | 三乙、二甲 以及二甲以上�？� | 二乙、一級 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
大學(xué)生 | 400元 | 200元 | 150元 | 75元 |
年度內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
2、統(tǒng)籌基金支付比例（統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)后、封頂線之前的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例）：
醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人員 | 三甲 （不含�？疲� | 三乙、二甲 以及二甲以上�？� | 二乙、一級 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
大學(xué)生 | 60% | 70% | 75% | 80% |
3、封頂線：年度內(nèi)（1月1日至12月31日）統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)部分）。
（二）學(xué)生意外傷害險賠付辦法：
在校學(xué)生參保后，因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害補(bǔ)充保險。具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：
1、遭受意外傷害事故，導(dǎo)致在醫(yī)院門（急）診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費(fèi)，及符合福州市居民醫(yī)�！叭夸洝狈秶鷥�(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按95%比例賠付。全年賠償限額為5000元。
2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷，根據(jù)傷殘程度承擔(dān)保險金給付責(zé)任，最高賠付金額為1.5萬元；
3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故，給付意外傷害身故保險金1.5萬元。
學(xué)生發(fā)生意外事故應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后3天內(nèi)向保險公司報案，報案電話：83327551。
六、大學(xué)生門診大病及治療項(xiàng)目
（1）惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；（2）重癥尿毒癥透析；（3）器官移植術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥；（5）再生障礙性貧血；（6）糖尿病；(7)高血壓��；（8）血友�。�(9)門診危重病搶救；(10)癲癇病；(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(12)支氣管哮喘
七、大學(xué)生門診大病及治療項(xiàng)目的確認(rèn)
門診大病及治療項(xiàng)目的確認(rèn)有兩個步驟：一是由二級以上醫(yī)保定點(diǎn)綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院相關(guān)�？聘敝魅我陨厢t(yī)師，做出臨床診斷、填寫《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病及治療項(xiàng)目確認(rèn)表》，報醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科確認(rèn)蓋章；二是由參�；颊撸ɑ蚱浼覍伲┏帧洞_認(rèn)表》及選定醫(yī)院的病歷、醫(yī)�？ǖ结t(yī)保中心確認(rèn)備案。
八、對連續(xù)參保的激勵機(jī)制
參加居民醫(yī)保滿一年連續(xù)參保的，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按上一年度支付比例提高1個百分點(diǎn)，累計(jì)提高不超過首次參保時的5個百分點(diǎn)。
九、大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的費(fèi)用
以下費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：
1、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用（搶救除外）；
2、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；
3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；
4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的費(fèi)用；
5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用；
6、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用；
7、已由其它險種、商業(yè)保險、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；
8、國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
十、住院就醫(yī)如何辦理？
大學(xué)生因病情需要必須住院治療的，應(yīng)持醫(yī)�？�、學(xué)生證或居民身份證到就讀學(xué)校的校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）辦理住院手續(xù)，能在校醫(yī)院治療的在校醫(yī)院住院治療；校醫(yī)院沒有能力治療的應(yīng)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，但校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）須辦理登記并向福州市醫(yī)療保險管理中心報備。若統(tǒng)籌地區(qū)最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法醫(yī)療的疾病，需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，須經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)的省級綜合性醫(yī)院或市級以上�？漆t(yī)院專家會診，確認(rèn)需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療并辦理相關(guān)手續(xù)，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)。
十一、異地就醫(yī)手續(xù)與異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用如何報銷？
大學(xué)生在假期、休學(xué)期間以及在學(xué)校規(guī)定的教育實(shí)習(xí)、課題研究、社會調(diào)查等期間居住在統(tǒng)籌區(qū)外的，需要住院治療或門診大病就診的，應(yīng)通過學(xué)校大學(xué)生醫(yī)療保障管理部門向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，并選擇居住地的醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后辦理報銷手續(xù)。
需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)提供醫(yī)保定點(diǎn)的省級三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會診意見，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院蓋章后送醫(yī)保中心審定備案，費(fèi)用由就讀院校或?qū)W生本人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后憑1、醫(yī)療保險卡；2、費(fèi)用單據(jù)、清單（蓋醫(yī)院公章或收費(fèi)章）；3、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）；4、住院核對表；5、本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算帳號到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。
十二、大學(xué)生基本醫(yī)療保險結(jié)算年度
大學(xué)生基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為1月1日至12月31日。新生入學(xué)前原已參加戶籍所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，在當(dāng)年度保險期內(nèi)可繼續(xù)享受原參保（參合）地的相應(yīng)待遇；新生入學(xué)當(dāng)年參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定繳納當(dāng)年9月至12月的基本醫(yī)療保險費(fèi)并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生在大學(xué)畢業(yè)、結(jié)業(yè)、肄業(yè)或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍的，辦理離校手續(xù)當(dāng)年度保險期內(nèi)仍享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生按學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，休學(xué)期間繼續(xù)享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。
十三、舉例說明參保大學(xué)生住院治療時醫(yī)�；鹬Ц兜挠�(jì)算
參保大學(xué)生住院時，通過刷醫(yī)保卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。假設(shè)參保大學(xué)生小李年度內(nèi)首次在福州市第一醫(yī)院住院治療，其醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)7650元，其中醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用7380元。因大學(xué)生在三乙醫(yī)院住院時醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為70%，因此小李出院結(jié)算時醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額為：（7380-200）×70%=5026元。