申請人：_______________________________________________________________
：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________職務(wù)：___________電話：_____________
委托代理人：__________________工作單位：____________________
性別：________________年齡：____________________
職務(wù)：________________電話：____________________
被申請人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________職務(wù)：______________電話：________________
委托代理人：_________________工作單位：____________________________
性別：______________年齡：_____________________
職務(wù)：______________電話：_____________________
仲裁請求：
(1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元；
(2)仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由：
(事實(shí)經(jīng)過)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的理由)
此致
_________仲裁委員會(huì)
申請人：_________
(蓋章)
________年____月____日
附：1．______________
2．______________
法定代表人身份證明書
同志，在我單位任 職務(wù)，是我單位法定代表人，特此證明。
單位全稱(蓋章)
年 月 日
附：該法定代表人住所：
電 話：
注：企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體法人的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。
姓名： 性別： 籍貫：
出生年月： 工作單位：
家庭地址： 郵政編碼：
聯(lián)系電話： 身份證號(hào)碼：
年 月 日