市縣教育局：
　　我是 中學(xué) 學(xué)生 的 ，該生學(xué)籍號 因 需要 (轉(zhuǎn)學(xué)、休學(xué))，學(xué)校已經(jīng)按照教基函[]號文件精神給我們做了解釋工作，的學(xué)業(yè)水平成績要計入招生錄取成績，所以因轉(zhuǎn)學(xué)(休學(xué))造成的學(xué)業(yè)水平成績及學(xué)生綜合素質(zhì)評定分?jǐn)?shù)丟失等不良后果，全部由學(xué)生本人和當(dāng)事人負(fù)責(zé)，與就讀學(xué)校、縣市教育局無關(guān)。
　　特此保證!
　　學(xué)生本人(簽字)
　　當(dāng)事人(簽字)

　　年 月 日
　　就讀學(xué)校核實(簽字蓋章)
　　年 月 日
　　注：此保證書一式三份，接收學(xué)校、縣教育局各存檔一份、學(xué)生(當(dāng)事人)留存一份備查。今后如有異議時，學(xué)生(當(dāng)事人)必須出示此《保證書》，否則不予以受理。