納稅人

名  稱

納稅人識(shí)別號(hào)

地  址

納稅

擔(dān)保人

名  稱

登記注冊(cè)類型

地  址

電話號(hào)碼

開戶銀行及賬號(hào)

擔(dān)保形式

擔(dān)保范圍

稅款、滯納金金額（大寫）————元以及實(shí)現(xiàn)稅款、滯納金入庫(kù)的費(fèi)用，滯納金起算時(shí)間為      年    月   日。

擔(dān)保期限

和擔(dān)保責(zé)任

納稅人于       年    月    日前未繳清應(yīng)納稅款的，由納稅擔(dān)保人自收到稅務(wù)機(jī)關(guān)納稅通知之日起15日內(nèi)繳納稅款、滯納金。

納稅人以自己財(cái)產(chǎn)擔(dān)保的，于     年     月   日前未繳清應(yīng)納稅款的，稅務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)擔(dān)保財(cái)產(chǎn)采取稅收強(qiáng)制執(zhí)行措施。

擔(dān)

保

財(cái)

產(chǎn)

用于納稅擔(dān)保的財(cái)產(chǎn)名稱及數(shù)量

附：用于擔(dān)保的財(cái)產(chǎn)證明及份數(shù)

不動(dòng)產(chǎn)價(jià)值（估價(jià)）

（人民幣大寫）             

小寫￥                 

動(dòng)產(chǎn)價(jià)值（估價(jià)）

（人民幣大寫）             

小寫￥                 

其他財(cái)產(chǎn)價(jià)值

（人民幣大寫）            

小寫￥                 

擔(dān)保財(cái)產(chǎn)總價(jià)值（估價(jià)）

（人民幣大寫）                             

小寫￥                 

納稅擔(dān)保人簽字：

證件名稱：

證件號(hào)碼：

         納稅擔(dān)保人（章） 

年    月    日

納稅人簽字：

納稅人（章）

 年    月    日

稅務(wù)機(jī)關(guān)經(jīng)辦人簽字：

稅務(wù)機(jī)關(guān)（章）

年    月    日