尊敬的___老師：

        您好！

        我是___級(jí)___專業(yè)直屬班的學(xué)生______，因?yàn)開________，需要請(qǐng)假（時(shí)間）從______到______，去往地點(diǎn)_________，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式：_________。

        本人保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在不耽誤學(xué)習(xí)課程和任何集體活動(dòng)的前提下，懇請(qǐng)您批準(zhǔn)，謝謝！

                                                                                      班長(zhǎng)（副班長(zhǎng)）意見：

                                                                                                      班主任意見：  

                                                                                                         本人簽名：

                                                                                                             日    期：