本人申請結(jié)婚登記，謹此聲明：

　　本人姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日 民族：______職業(yè)：______

　　文化程度：_______ 身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　對方姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日 民族：______職業(yè)：______

　　文化程度：_______ 身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　本人與對方均無配偶，沒有直系血親和三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系,了解對方的身體健康狀況。現(xiàn)依照《中華人民共和國婚姻法》的規(guī)定，自愿結(jié)為夫妻。

　　本人上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔法律責任。

　　聲明人：____________ 監(jiān)誓人：____________

　　_____年____月____日 _____年____月____日

　　(注：聲明人簽名須在監(jiān)誓人面前完成)