***市二次醫(yī)療補助申請書樣本

 ***市勞動局：   
本人        ，身份證號：                ，社會保障卡號：        ，系黃龍寺居委會居民。  年全年住院醫(yī)療及慢性門診個人自付費用共計            元，已達到市政府有關文件規(guī)定的可享受二次醫(yī)療補助的標準，現(xiàn)特向貴單位申請二次醫(yī)療補助。

申請人：
年  月  日