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順序號(hào)│ 工程關(guān)系方 │ 姓名和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人
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│所有人 │ │
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│承包人 │ │
│轉(zhuǎn)承包人 │ │
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│其他關(guān)系方 │ │
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2 │工程名稱(chēng)及地點(diǎn)
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│ 工程期限
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│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日
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│ 安裝期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 試車(chē)、考核期限 │自 年 月 日至 年 月 日
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│ 預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期 │
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│ 物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額
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4 │ 投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
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│ (1)建筑工程(包括永久和臨時(shí)工程及│ │
│材料) │ │
│ (2)所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │
│ (3)安裝工程項(xiàng)目 │ │
│ (4)建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備(另附清│ │
│單) │ │
│ (5)場(chǎng)地清理費(fèi) │ │
│ (6)工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │
│ (7)所有人或承包人在工地上的其他財(cái)│ │
│產(chǎn)(列明名稱(chēng)) │ │
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│ 物質(zhì)損失總投保金額
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│ 特種危險(xiǎn)賠償限額
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5 │ 危險(xiǎn)種類(lèi) │ 賠償限額 │ 免賠額
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│ 地震、海嘯 │ │
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│ 洪水、暴雨、風(fēng)暴 │ │
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│ 工程詳細(xì)情況
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│體積:長(zhǎng)、高、深度、層數(shù)、地下室層數(shù) │
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│地基施工方法、挖掘深度 │
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│主體工程施工方法 │
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│建筑材料 │
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│拆除項(xiàng)目 │
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│ 工地及附近自然條件情況
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│ 地形特點(diǎn) │
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7 │ 地質(zhì)及底土條件 │
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│ 地下水位 │
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│ 最近的河、潮、海的名稱(chēng)、距離和以往 │
│ 最低、一般和最高水位 │
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│ 以往最大降雨量記錄 │
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│ 以往遭受自然災(zāi)害(如地震、洪水)記錄 │
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│是否投保第三者責(zé)任?如是,請(qǐng)列明下列各項(xiàng):
│ (1)每次事故的賠償限額及免賠額
8 │ 賠償限額 免賠額
│ A 人身傷害
│ 每人
│ B 財(cái)產(chǎn)損失
│ (2)總賠償限額
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9 │是否投保證期保險(xiǎn),如是,請(qǐng)列明保證期期限:
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10 │被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)?
│如是,請(qǐng)列明保險(xiǎn)公司名稱(chēng)、保險(xiǎn)種類(lèi)、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件:
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請(qǐng)隨同本申請(qǐng)書(shū)提供下列文件:
(1)工程合同 投保人簽章
(2)承包金額明細(xì)表
(3)工程設(shè)計(jì)書(shū)
(4)工程進(jìn)程表
(5)工地地質(zhì)報(bào)告
(6)工地略圖
日期:___年___月___日
建筑工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號(hào):_____
中國(guó)人民保險(xiǎn)公司根據(jù)投保人第_____號(hào)申請(qǐng)書(shū),在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后,同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保建筑工程一切險(xiǎn),特立本保險(xiǎn)單為憑。
上述投保申請(qǐng)書(shū)為本保險(xiǎn)單的組成部分。
明 細(xì) 表
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投保人姓名和地址 │ 被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份
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建筑工程名稱(chēng)和地點(diǎn) │
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│
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物質(zhì)損失
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投保項(xiàng)目 │ 投保金額 │ 免賠額
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1.建筑工程(包括永久和臨時(shí)工程及物料) │ │
2.所有人提供的物料及項(xiàng)目 │ │
3.安裝工程項(xiàng)目 │ │
4.建筑用機(jī)器、裝置及設(shè)備(加附清單) │ │
5.場(chǎng)地清理費(fèi) │ │
6.工地內(nèi)現(xiàn)成的建筑物 │ │
7.所有人或承包人在工地的其他財(cái)產(chǎn)(列明名稱(chēng)) │ │
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物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額
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特種危險(xiǎn)賠償限額
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危險(xiǎn)種類(lèi) │ 賠償限額 │ 免賠額
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地震、海嘯 │ │
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洪水、暴雨、風(fēng)雨 │ │
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第三者責(zé)任
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保險(xiǎn)項(xiàng)目 │賠償限額☆ │免賠額
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1.人身傷亡 │ │
每 人 │ │
總 額 │ │
2.財(cái)產(chǎn)損失 │ │
總賠償限額 │ │
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注:每次事故引起的損失的賠償限額
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保險(xiǎn)期限
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建筑期限: │加保的保證期限
自 年 月 日起 │ 自 年 月 日起
至 年 月 日止 │ 至 年 月 日止
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保險(xiǎn)費(fèi)總額
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附加條款及/或批文
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保險(xiǎn)公司
投保申請(qǐng)書(shū)日期:___年___月___日
保險(xiǎn)單簽發(fā)日期:___年___月___日