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名稱

經(jīng)營場所

街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)

聯(lián)系電話

負責人姓名

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負責人居所

郵政編碼

聯(lián)系電話

經(jīng)營范圍及方式

（變更后分支機構(gòu)負責人身份證復(fù)印件粘貼處）

新負責人身份證號

企業(yè)蓋章：

投資人簽字：                                年  月  日