申請人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX， 是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司， 地址：XXX。

　　法定代表人：XXX 任XX職務(wù) 聯(lián)系電話：XXX

　　請求事項

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第X條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致：

　　XX縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：XX

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申請人:XXXX
被申請人:XXX.
法定代表人:XXX
委托代理人:XXX
請求事項:依法認(rèn)定申請人XX的受傷為工傷.
事實及理由:XXX縣土地征用整理儲備中心于二OO八年二月二十八日將XX村土地整理工程發(fā)包給XXX建筑有限公司,在整理過程中,XX建筑有限公司于二OO八年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工.二OO八年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致XX從跳板上翻落下來,造成申請人XX受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
XXX縣勞動和社會保障局
申請人:XX