工傷鑒定申請表

　　申請人:

　　受傷害職工:

　　申請人與受傷害職工關(guān)系:

　　郵政編碼:

　　聯(lián)系電話:

　　填表日期: 年 月 日

　　填表說明

　　1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚. 

　　2,申請人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.

　　3,申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位.

　　4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱.

　　5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.

　　6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不添.

　　7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

　　8,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

　　9,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

　　職工姓名

　　性別

　　出生日期

　　年 月 日

　　身份證號(hào)碼

　　家庭詳細(xì)

　　住 址

　　職業(yè),工種或工作崗位

　　入廠時(shí)間

　　年 月 日

　　工作單位

　　單位工傷保險(xiǎn)參保日期

　　年 月 日

　　職工工傷保險(xiǎn)參保日期

　　年 月 日

　　申請認(rèn)定工傷或視同工傷

　　事故時(shí)間

　　年 月 日

　　診斷時(shí)間

　　年 月 日

　　傷害部位或疾病名稱

　　傷害程度

　　輕傷□重傷□死亡□

　　接觸職業(yè)病危害時(shí)間

　　接觸職業(yè)病危害崗位

　　職業(yè)病名稱

　　單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)

　　職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)

　　受傷害經(jīng)過簡述:

　　受傷害職工或親屬意見:

　　簽字

　　年 月 日

　　用人單位意見:

　　法定代表人簽字

　　年 月 日

　　勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見:

　　年 月 日