�。ü┛h級(jí)人民政府用）
　　　____________［�。萏�(hào) ______________（接受轉(zhuǎn)送的行政復(fù)議機(jī)關(guān)）：
　　______（申請(qǐng)人）不服__________________（被申請(qǐng)人的具體行政行為），于____年____月____日提出行政復(fù)議申請(qǐng)。根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》第十五條、第十八條的規(guī)定，現(xiàn)將該行政復(fù)議申請(qǐng)轉(zhuǎn)送你機(jī)關(guān)。

　　年
　　月
　　日
　�。ㄐ姓�復(fù)議專用章或者法制工作機(jī)構(gòu)印章）
　　附：（行政復(fù)議申請(qǐng)書和相關(guān)材料） ——————————————
　　抄送：______（申請(qǐng)人）