根據(jù)______年_____月_____日，本人與________所簽訂的終身定期金契約書(shū)所載，________須于每月月底將付予_______市_______區(qū)_______號(hào)某人的人民幣_(tái)________元攜至本人住所，當(dāng)面點(diǎn)交。但_______于______ 年______月起，已未能履行此債務(wù)，故本人依法解除本終身定期金契約。同時(shí)要求_________根據(jù)上述契約所記的違約賠損償金，及上記本金，扣除前記定期金債權(quán)人_________已收到的定期金金額_________元，及此款的利息外，當(dāng)全數(shù)償還。特此為告。

本人（簽字）：_________　　定期金債務(wù)人（簽字）：________

住址：_________________　　住址：________________________

身份證統(tǒng)一號(hào)碼：_______　　身份證統(tǒng)一號(hào)碼：______________

_________年____月____日　　_________年________月_______日