致：

　　茲委托 代表我單位辦理的竣工驗收消防備案相關事宜。

　　被委托人姓名：性別： 職務： 身份證號： 委托有效期： 年月日至 年月日

　　委托范圍：1.提供相關材料；2.簽署相關消防法律文書。

　　該被委托人代表我單位所簽署的一切條款文件，我單位均予以確認并承擔相關法律責任。委托無轉委托權，特此委托。

　　特此聲明！

　　委托人名稱（加蓋公章）：

　　法定代表人（簽 字）：

　　被 委 托 人（簽字）：

　　郵 編： 傳 真：

　　固定電話： 手機號碼：

　　緊急聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

　　年 月 日