委托人(甲方)： 身份證號(hào)碼：

　　受委托人(乙方)： 身份證號(hào)碼：

　　委托人(甲方)與受委托人(乙方)的關(guān)系：

　　委托人因XXX一事。

　　委托XXX代為辦理事宜。

　　委托期限為XX至該委托事宜辦理完畢止。

　　委托人簽字(捺指模)：

　　年 月 日

　　附：1、委托人身份證明復(fù)印件

　　2、受委托人身份證明復(fù)印件

　　注：如甲、乙雙方提供虛假證明，由此產(chǎn)生的一切法律后果由甲、乙雙方自行承擔(dān)。