委托人姓名：_______  受委托人姓名：_______
　　　 性別：_______ 
　　　年齡：_______  工作單位： ___________________________________ 住址：__________________________________________ 

　　現(xiàn)委托_______在我與_______一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權(quán)限如下： 
　　委托人 
　　受委托人 
　　年 月 日