編號：（20XX）×調(diào)001號
       當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營者。                           
        糾紛簡要情況：20XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。                                                      
        經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：1）由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用；2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元；3）陳某某與鄭某某即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。                                    
          履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現(xiàn)金壹萬貳仟元。2)在     年  月   日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。                              
本協(xié)議一式  三  份，當事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

當事人（簽名或蓋章）            、           
調(diào)解員（簽名）                                 年    月    日                      
（人民調(diào)解委員會印）