甲方：

　　地址：

　　郵政編碼：

　　電話(huà)號(hào)碼：

　　經(jīng)辦人：

　　職務(wù)：

　　其他信息：

　　乙方：

　　地址：

　　郵政編碼：

　　電話(huà)號(hào)碼：

　　經(jīng)辦人/代理人：

　　職務(wù)：

　　其他信息：

　　乙方于 年 月 日在 線(xiàn) 處違法實(shí)施 行為造成公路損害，甲、乙雙方對(duì)此事實(shí)予以確認(rèn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)公路法》第八十五條第一款之規(guī)定，乙方應(yīng)依法承擔(dān)民事責(zé)任。

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方通過(guò)支付賠償金的方式承擔(dān)民事責(zé)任。

　　乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣(大寫(xiě)) 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 y 。

　　乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日起 日內(nèi)向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

　　本協(xié)議自甲、乙雙方蓋章、簽字之日起生效。甲、乙雙方不在同一日蓋章、簽字的，以最后蓋章、簽字日為生效日。乙方由代理人經(jīng)辦的，代理人簽字視為乙方蓋章、簽字。

　　甲方：(章) 乙方：(章)

　　經(jīng)辦人：(簽字) 經(jīng)辦人/代理人：(簽字)

　　年 月 日 年 月 日