為了督促社區(qū)矯正對象遵守社區(qū)矯正規(guī)定，履行社區(qū)矯正義務，幫助社區(qū)矯正對象改過自新，適應社會，根據社區(qū)矯正工作的有關規(guī)定，確定 為矯正對象 的社區(qū)矯正監(jiān)護人。
一、社區(qū)矯正監(jiān)護人
、對社區(qū)矯正對象的遵規(guī)守紀和接受社區(qū)矯正情況進行監(jiān)督，督促社區(qū)矯正對象遵守社區(qū)矯正規(guī)定，履行社區(qū)矯正義務。
、保持與社區(qū)矯正對象聯系，及時發(fā)現、掌握社區(qū)矯正對象情況。
、每月一次以書面或電話形式向司法所反饋矯正對象情況。遇有特殊情況要及時反映。

二、社區(qū)矯正工作者要定期與社區(qū)矯正監(jiān)護人溝通信息，研究社區(qū)矯正工作中的具體問題。
三、社區(qū)矯正對象要自覺遵守社區(qū)矯正的有關規(guī)定，積極、主動接受社區(qū)矯正監(jiān)護人的督促幫助。
社區(qū)矯正監(jiān)護人簽名：
社區(qū)矯正工作者簽名：
社區(qū)矯正對象簽名：
年 月 日