甲方（收養(yǎng)人）： 身份證號碼;

　　住址： 聯(lián)系電話：

　　乙方（送養(yǎng)人）： 身份證號碼：

　　住址： 聯(lián)系方式：

　　收養(yǎng)孩子姓名： 性別： 民族 ： 籍貫：

　　身份證號碼： 戶籍所在地：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就乙方的婚生子王瑞哲，送由甲方收養(yǎng)一事，達成協(xié)議如下：

　　1、乙方自愿將婚生子王瑞哲交予乙方收養(yǎng)。甲方表示同意。

　　2、甲方保證為孩子提供正常家庭的生活環(huán)境，生活水平與甲方所在地區(qū)基本持平。

　　3、甲方按時安排孩子入托、就學，資助孩子完成九年義務教育（特殊情況除外）及其他學業(yè)。

　　4、甲方提供適合孩子成長的環(huán)境，為孩子身心健康、學業(yè)規(guī)劃等方面提供幫助。

　　5、甲方為孩子提供基本的醫(yī)療保障。

　　6、乙方在探望收養(yǎng)孩子時，雙方協(xié)商相關事宜。并積極配合甲方管理孩子。

　　7、孩子重大疾病住院治療，甲方通知乙方，乙方作為孩子的監(jiān)護人，有責任有義務到醫(yī)院簽署病情告知書和手術同意書，并參與孩子的住院護理，乙方食宿費用自理。

　　8、甲方在收養(yǎng)孩子過程中，確屬存在虐待孩子情況的，乙方有權提出批評、申訴，甲方將認真對待嚴肅處理并及時糾正。

　　9、因戰(zhàn)爭、自然災害、重大疾病和交通意外等不可抗力原因造成孩子傷亡的，甲方不承擔責任。

　　10、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

　　11、乙方把送養(yǎng)孩子的有關證明給甲方；

　　12、甲方不得收養(yǎng)一段時間又把送養(yǎng)孩子送還乙方；

　　甲方： 乙方：