甲方：

　　乙方： （身份證號(hào)碼： ），系死者 之妻

　�。ㄉ矸葑C號(hào)碼： ），系死者 之女

　　（身份證號(hào)碼： ），系死者 之子

　　（身份證號(hào)碼： ），系死者 之

　�。ㄉ矸葑C號(hào)碼： ），系死者 之

　　鑒于： 于20 年 月 日 分時(shí) 分在前往甲方積家御景項(xiàng)目上班途中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方（系死者 的配偶、父母、成年子女）就 死亡待遇等問(wèn)題的處理達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、 乙方屬于非因工死亡，甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、 一次性困難補(bǔ)助費(fèi)以及死者喪葬費(fèi)等其他全部費(fèi)用。上述費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)元（大寫(xiě)： 萬(wàn)元），甲方在2014年 月 日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，涉及的賠付費(fèi)用已包含在上述費(fèi)用總額中。

　　二、 本協(xié)議系甲、乙雙方真實(shí)意思表示，屬于雙方就 死亡事件終結(jié)性處理方案，乙方自愿放棄申請(qǐng)工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時(shí)，本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議或其他未了事項(xiàng)。

　　三、 此協(xié)議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　見(jiàn)證人：