甲方：

　　男方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________

　　女方：_________，年齡_________，單位______________，住址：__________________________________

　　乙方：____________________________

　　法人代表：________________________

　　地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________

　　根據(jù)《收養(yǎng)法》《中國公民收養(yǎng)子女登記辦法》及國家有關(guān)計劃生育的政策、規(guī)定，甲乙雙方就甲方送養(yǎng)子女并遵守計劃生育規(guī)定等問題達成以下協(xié)議：

　　1．甲方送養(yǎng)子女后，自覺遵守有關(guān)計劃生育的規(guī)定，不再生育子女。

　　2．甲方如違背計劃生育的規(guī)定，愿意接受處罰。

　　3．計生部門有權(quán)法監(jiān)督甲方的生育行為。

　　4．其它：此協(xié)議一式三份，甲、乙、登記機關(guān)各一份，自簽字之日起生效。

　　甲方（簽字）：_________  乙方（蓋章）：_____________

　　法人代表（簽字）：_________

　　_________年____月____日  _________年______月______日