甲方：
乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
女 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方
縣 公司的 號(hào)大客車，大客車在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見 公交認(rèn)字（200 ）第 號(hào)）造成乙方 人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運(yùn)輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費(fèi)： 元，住院期間護(hù)理費(fèi)： × = 元，伙食補(bǔ)助費(fèi) ×15= 元，誤工費(fèi)：出院后按 個(gè)月計(jì)算 ×

= 元，合計(jì)人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費(fèi)： 元，住院期間護(hù)理費(fèi)： × = 元，伙食補(bǔ)助費(fèi) ×15= 元，誤工費(fèi)：出院后按 個(gè)月計(jì)算 ×
= 元，合計(jì)人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方： 乙方：
200 年 月 日