姓名

性別

出生年月

父親

母親

家庭地址

該同學(xué)因以下第 項(xiàng)原因?qū)е录彝ヘ毨А?br> ①享受農(nóng)村或城鎮(zhèn)最低生活保障家庭子女；②孤殘學(xué)生、烈士子女或優(yōu)撫家庭子女等無(wú)直接經(jīng)濟(jì)來(lái)源者；③單親家庭、父母年事已高、患病喪失勞動(dòng)能力或父母有一方已下崗，家庭無(wú)固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源者；④父母雙方或一方有殘疾，家庭無(wú)固定經(jīng)濟(jì)來(lái)源，基本生活難以維持的；⑤學(xué)生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然災(zāi)害，學(xué)生本人突發(fā)疾病或意外事故），超越家庭經(jīng)濟(jì)承受能力的；⑥有其他特別困難情形者。

村委經(jīng)辦人：


公章
年 月 日

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）民政部門(mén)
經(jīng)辦人：

公章
年 月 日

縣（市）民政部門(mén)
經(jīng)辦人：

公章
年 月 日