舒馳遠《傷寒集注》
《舒馳遠傷寒集注》十卷、附五卷，清·舒詔編撰，刊于1750年。作者為喻嘉言再傳弟子，于《傷寒論》注家中推崇喻氏《尚論篇》，但又認為“其間遺義尚多”，遂以此書為基礎，“參考百家，征以癥治”（見自序）予以補訂集注，除融匯前賢論述之精要以外，論述了舒氏本人及其門弟子的一些學術見解，《舒馳遠傷寒集注》還補充《傷寒論》113方方論，將原方列于條文之下，闡析立方之旨、命名之義及藥物性能。書刊行后，舒氏兩次重訂，后世流通本為清乾隆二十五年（1760）自刻本和1770年《再重訂傷寒集注》�，F(xiàn)存十九種清刻本。
傷寒學研究成就
重視臨床實際，著書不尚辭藻，是舒氏治傷寒學的宗旨。 《傷寒集注》開宗明義：“是書原為初學而設，不尚辭藻， 凡先賢論說閑文蓋置不錄，或辭多于意者纂其要而登之， 或意隱于辭者微加損益以顯捷之，或先賢有不經意之 字及后世傳訛倒亂之句，皆以理正之�！痹谶@個思想指導下，《傷寒集注》形成了以下的特色：
1 評注簡明扼要。全書包括仲景原文、喻嘉言、 程應旄諸家注疏及舒氏按語，僅七萬余字。
2 書中一掃五行生克、形質氣味、 標本中氣諸襲虛蹈空之談。如對黃連厚腸之說亦予以否定，謂：“腸厚與薄，何以辨之？”。
3 從臨床經驗出發(fā)，不人云亦云。 所謂麻黃湯并非散肺經火郁之方，當為太陽之藥；謂甘草瀉心湯證是脾胃虧損，虛冷以極； 謂桃核承氣湯、抵當湯證是大腸蓄血；謂烏梅丸雜亂無章，不足為法；又 謂注家將第7 條視為六經總綱實“粗疏不合”，各經寒熱各有情狀，“此發(fā)熱寒熱、無熱惡寒二語，何以能括六經之總耶？”
4 對原文不作牽強附會的解釋。如第3條，舒氏認為“體重嘔逆”四字可疑，謂體重者，里陰也，嘔逆者，寒飲上潛也。 二證皆不可發(fā)汗，非太陽的對之證，或與太陽兼見者有之 ，未可云u2018必u2019也”。又如對279條亦持懷疑態(tài)度，謂“大實痛者，法主大承氣湯，非有太陽表證，不得主用桂枝湯”。此外，對大柴胡湯、 干姜黃連黃芩人參湯、大陷胸湯等條文均提出疑問。 章太炎曾以“妄”字評價《傷寒集注》，卻也可見舒氏敢說敢論的精神。
舒氏強調《傷寒論》在各科臨床上的普遍指導意義， 認為：“學者如不從茲入門則臨證一無所據，叩以病屬何經，當用何法， 宜主何方，乃茫然矣。雖窮年皓首，何益哉？ ”甚至直言：“諸病雜病方論，毋庸置錄”，只宗《傷寒論》一家。 作為舒氏這個思想的核心，是他的六經定法說。他指出：
“凡病總不外乎六經，以六經之法，按而治之，無不立應。 一經見證即用一經之法，經證腑證兼見，即當表里兩解。 若太陽與陽明兩經表證同見，即用桂枝、葛根以合解兩經之邪；兼少陽， 更加柴胡；兼口渴而小便不利，即以三陽表藥，加入五苓散之中； 兼口苦咽干目眩，更加黃芩；兼口燥心煩，渴欲飲冷， 當合用白虎湯于其間，并三陽表里而俱解之。如三陽表證與三陰里寒同見， 謂之兩感，即當用解表于溫經之內，若里重 于表者，但當溫里，不可兼表。無論傳經、合病、并病、陰陽兩感治法總不外于此。 ”（《六經定法》）
作為六經定法說的依據，舒氏主要強調了以下兩點：
1 六經為病位。 從書中“病在陽明”“病在少陽”“侵太陽之經”“入少陽之腑”等說法可以見得。舒氏認為， 六經本身無所謂傳變，其傳與否，僅與受邪的性質有關。他說:“傷寒有傳經之邪，有不傳經之邪，其不傳者，雖百日之遠，終在太陽，不傳他經， ……若邪本傳者，遞傳六經，法當隨經”。（《傷寒集注·吐血論》）而傳與不傳，主要以癥候為徵。他說：“傷寒之邪， 化熱則傳經，未化則不傳。脈靜者，邪未化熱也，故不傳，然不但一日， 雖數(shù)日而終不傳也。若見欲吐、躁煩、脈數(shù)，則寒邪化熱之征，故為傳也。雖云一日少陽，二三日陽明少陽，然不限定日期， 必察其所見之征屬于何經。若傳至何經，又必轉見何經之證，不然何所徵驗？ ”（《傷寒集注·卷二》）
2 六經具陰陽之理。 《傷寒論》的六經可以看作是一個陰陽定量的方式，即依據陰陽量的大小而劃分成的六個層次。因而， 作為六經分證的思想核心是陰陽分證，所以舒氏稱為“六經陰陽之理”，并訂出陰陽十六字的辨證總綱。即：陰證——目暝嗜臥、聲低息短、少氣懶言 、身重惡寒；陽證——張目不眠、聲音響亮、口臭氣粗、身輕惡熱。從舒氏書中可見，凡厥逆之屬陰屬陽， 舌黑芒刺之屬寒屬熱，呃逆之屬虛屬實，昏睡之少陰與陽明， 咽痛之有火有寒以及譫語鄭聲之辨、陽煩陰躁之別，無不以此三十二字為辨證準則， 正如舒氏所謂：“凡辨諸證，總不外此陰陽各十六字。 ”“業(yè)醫(yī)者不讀《尚論篇》，不識六經陰陽之理，所以遇病即錯。 ”由于陰陽是確定疾病性質的總綱，抓住了陰陽辨證，挈帶著寒熱表里虛實。 六經的范圍顯然不能限于傷寒病一隅了。舒氏臨床每先辨六經， 以仲景法活人。其著作中驗案甚多，不變不便悉舉， 只要看他以麻黃湯催生，白虎湯安胎，四逆湯調經，就可略見一二了。 他甚至認為吳又可《溫疫論》中發(fā)表攻里養(yǎng)營清燥諸法， “皆從傷寒法中脫化而來，特深得錯綜之妙耳”， 他認為喲潛心體會仲景三百九十七法，“則治疫乃余技耳”。（《傷寒集注·卷十四》）
舒氏繼承仲景脈證合參的原則， 批評了當時醫(yī)家的脈診玄化的傾向。他否認脈象只可意會不可言傳的說法，認為：“悟得到， 必說得出。說不出者，必其悟不到者也”。他否認脈象分主部位。 他說：“寸口者，肺經經脈所過之處也，其脈起于少商， 絡于中府，所過之處甚長，何獨取乎寸口三指之間耶？ ”認為果為肺朝百脈，則諸經之氣亦只熏于肺，“寸口何可得而熏之耶？又何以少商、 魚際、尺澤、云門等處皆不可得而熏之耶？附既無熏寸口之理， 安得謂寸口脈之大會耶？又安得謬指某部主某經，某部又主某病耶？ ”一連串提出五個疑問。他認為之所以后世王叔和、滑伯仁、 喻嘉言諸家在脈象分部問題上觀點并，原因就在于“惟其無據， 皆得以意為之”。他強調脈證合參，認為切脈在望問聞三法以后， “不過再加詳慎之意，并非盡得其證于脈息之中，倘脈證不符， 猶必舍脈而從證”。他的《辨脈篇》將二十七脈之跡象逐一分述， 其中又以浮沉遲數(shù)四者為綱，其余各脈則從其類，十分簡明， 正舒氏所謂：“不欲以玄妙而無據者誤人”， 此正是舒馳遠繼承《傷寒論》求實的治學精神的結果，也代表了清初醫(yī)學的返樸歸真的趨向。
舒氏臨床重視溫補脾陽，他認為脾中陽氣乃“發(fā)育之元， 先天之宰，養(yǎng)生之火種”，脾中陽氣貞固，腎中真陽不露， 中陽寂滅，真陽立亡。故凡驅陰回陽之劑，舒氏必用黃芪、白術以培脾陽， 是其特點�？梢娝麑筇煊行沃E的重視，而不涉蹈空之談。
舒馳遠學術思想
1 強調凡病皆以陰陽六經辨證為主體
舒馳遠學識淵博,是繼喻嘉言之后又一溫熱派大家。他極力倡導凡病皆以陰陽六經辨證為主體的思想。厘訂六經定法。他認為,六經辨證仲景不僅僅只為傷寒而設,而可以作為百病的辨證綱領。凡病離不開六經。如在“凡例”中強調:“醫(yī)書自《素問》而下,不啻汗牛充棟,其間雖備醫(yī)藥之理,而無六經定法,定方。漢儒張仲景著《傷寒論》始創(chuàng)三百九十七法,一百一十三方,大開六經法門,匪特專治傷寒,凡百雜病,要皆不出六經之外。治法即在其中。”他認為,醫(yī)者如不明六經之理,則臨證胸無定見,舉手無措。他說:“三百九十七法,萬法之祖也,學者若不從茲入門,則臨證一無所據,即以病屬何經,當用何法,宜主何方,乃茫然矣。雖窮年浩首,究何益哉。故必熟服仲景原方,揣摩六經證治,而后胸有成竹,目無全牛,否則不足以言醫(yī)也�！彼值姆膊〗砸躁庩�、六經辨證的觀點,使他別具匠心地把《傷寒論》中的六經證治歸納分類為六經定法。并以辨陰證、陽證各十六字訣為總綱,形成了臨證時有章可循,井然有序的辨證論治體系。這一辨證思想,從某種意義上說,不但使初學者對《傷寒論》的奧旨有“夫子之墻數(shù)仞,不知其門而入”之嫌找到了入門的捷徑,而且即使是學有所成的臨床醫(yī)師在面對錯綜復雜的疑難病證舉手無措時,也會柳暗花明。
以六經定法中的少陰病為例,他歸納為:“少陰真陽素旺者,外邪傳入,則必協(xié)火而動,心煩不眠,肌膚干燥,神氣衰減,小便短而咽中干,法主黃連阿膠湯,分解其熱,潤澤其枯;真陽素虛者,外邪則必協(xié)水而動,陽熱變?yōu)殛幒?腹痛作泄,法主溫經散寒,回陽止泄。”舒馳遠對《傷寒論》六經形證、理、法、方藥,采用邏輯化手段,再結合陰陽辨證之十六字訣,確實對學習中醫(yī)者指點了迷津�？梢娛娉谶h嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度和良苦的用心。
2 證實陰陽、六經辨證在臨床上的指導意義
舒馳遠在以陰陽六經相結合的辨證思想指導下,在臨床上確實起到了執(zhí)簡馭繁、左右逢源的效應。他以辨舌為例,“如舌苔干黑,芒刺滿口,有因少陰中寒,真陽遭其埋沒,不能熏騰津液,法當驅陰救陽,陽回則津回。方如附子、干姜、黃芪、白術、半夏、砂仁、故紙等藥�！逼渥C必目瞑嗜臥,聲低息短,少氣懶言,身重惡寒(此辨陰證十六字訣);有陽明火旺,爍干津液,而舌苔干黑起刺者,法當驅陽救陰,陰回則津回。用藥宜斟酌于白虎,承氣法。其證必張目不眠,聲音響亮,口臭氣粗,身輕惡熱(此辨陽證十六字訣)。臨床中遇到上述舌象、舌苔,大多病情危重,切不能貿然以火熱論治,醫(yī)者務必脈證合參,否則釀成誤治,禍不旋踵。筆者曾診治一臥榻半年不起的病人,面色黧黑,舌苔焦黑起刺,口齒干燥,大便半月未行,食不下,時時口渴欲飲。前醫(yī)迭進清熱泄火,養(yǎng)陰潤燥之劑,病情日見加重。醫(yī)者謂其真陰告竭,滋不勝滋,余診視時,細揣病情,見患者目眠倦臥,聲低息短,惡寒身重,口干不欲冷飲等陰寒見證,投以附子理中10余劑而病瘥。
治療頭痛一證,他批評世醫(yī)六經不辨,妄投川芎、藁本、白芷、細辛。主張分經辨證,先別陰陽。太陽頭痛連后腦,其法分主麻、桂;前額屬陽明經,主用葛根;兩側痛屬少陽,必用柴胡。認為太陰頭痛屬痰濕壅塞胸膈,其見癥多有脾虛癥狀,法宜理中。認為少陰頭痛屬少陰經直中寒邪,阻截清陽不得上達,陰邪僭犯至高之處,則頭痛如劈,其必有少陰見證,治當從四逆輩。厥陰頭痛在巔頂,認為是陰邪上逆,地氣加天,其見癥多有腹痛拘急,四肢厥冷,治用驅陰救陽法。厥陰頭痛還有血虛肝燥,風火相煽,上攻頭頂,痛不可近,見癥必有口苦咽干,惡熱喜冷,治當養(yǎng)血滋陰,清熱瀉火之法。在臨床中常常遇到久治不愈的頭痛,如能以陰陽六經辨證,再結合其他法則,確能收到事半功倍的效果。
舒馳遠治療疑難病,思路敏捷,每以陰陽、六經辨證,出奇制勝,屢起沉疴。如治“鄧德宜令正,初起右耳根筋入耳中,走入舌根,舌即縮不能言語,良久方已,日數(shù)發(fā),證見胸膈不開,飲食無味,屬太陰證。頭懸身重,少氣懶言,證屬少陰。四肢微厥,腹痛拘急,屬厥陰見證。且耳中亦屬少陰,舌縮亦屬厥陰,前醫(yī)用舒筋活血十余劑而加劇”,他臨證時,抽絲剝蠶,心細如發(fā),認為證屬三陰里寒證,藥用芪、術、砂、半以理太陰;附子、干姜以溫少陰;川椒、吳茱萸以散厥陰寒邪。一劑而諸癥見減,但又見后腦及前額左鬢之處各起塊,大如海殼,赤熱而痛。度其初必有三陽表證陷入于里,今得溫化而托出,于前方中加入三陽引經之柴、葛、桂枝數(shù)劑愈。
又如治一紅白相兼痢疾,身發(fā)熱,而食不下,前醫(yī)謂之傷暑,投以香薷、黃連等而病加劇,舒馳遠觀其證,見惡寒發(fā)熱,頭項強痛,時有微汗為太陽風傷衛(wèi)分,前額連兩側頭痛屬陽明少陽經證。胸痞不欲食,證屬太陰,而又有少陰之目眠倦臥,少氣懶言;厥陰之腹痛拘急,逆氣上沖,他認為屬陷邪,六經皆俱之證。投以柴、葛、桂枝以解三陽之表,合理中、四逆加吳茱萸、川椒以理三陰,數(shù)劑而病霍然。
喻嘉言曾有逆流挽舟一法,表邪陷里,使其邪還出于表。邪陷三陰,治療應不廢溫陽升清之法。在臨床中不難發(fā)現(xiàn),對于中醫(yī)所說的濕熱痢,多系細菌性痢疾,用清熱解毒的苦寒藥的效果遠不及在清腸解毒的藥隊中加入一二味參、附、姜、桂之類的溫陽藥來得快捷。這不能說不是痢疾的本身就存在脾胃氣虛、脾虛濕困的病機。所以說健脾升清,溫陽化濕法不管對于治療何種痢疾都是有著特定意義的。
從上述所舉的幾則案例,可以看出舒馳遠臨床在遇到疑難病時,每以六經辨證為準則,詳審陰陽,法度森嚴,盡管癥狀復雜多變,但方隨證轉,絲絲入扣,頗能切中病機,真如皰丁解牛無不中肯。
3 重視脾腎之氣,善用溫陽之法
誠然,舒馳遠治病皆以陰陽六經辨證,執(zhí)簡馭繁,每于癥狀疑似之處,群醫(yī)束手,他卻胸有定見,不亂陣腳,每起沉疴。他通曉陰陽之理,并且特別重視人之真陽。如他強調:“腎中真陽,稟于先天,乃奉化生身之主、內則賴以腐化水谷,鼓運神機,外則用之溫膚壯表,流通榮衛(wèi)。耳目得之而能視聽,手足得之而能持行,所以為人身之至寶也�！彼J為,前人之所以重在養(yǎng)陰清熱,是由于時代的不同。前人陽旺多壽,參、芪、附不宜用;后人多見陽虛之證,用藥多以溫陽為法。
他論述血證不茍同諸家之說,不贊同前人認為“傷寒失表”,肺金受傷或“相火爍肺”之說。認為“人身后天水谷所生精血,全賴脾胃氣健,若脾胃失其健運,血乃停蓄胸中,如因憂患忿激,勞心傷力,則動其血。反之,如脾胃健旺,敷布有權,血不停蓄,即使憂郁忿激,勞心傷力等大患率臨,也不會吐血。大便下血而不上逆,也認為屬脾胃氣虛與吐血同源而異派,治法總以理脾健胃為主,他進一步認識到,即使其人委實陰虧火旺,或表邪盛實,也必須重在理脾健胃。或兼表法,或兼滋陰。如治療魏姓吐血案:“患者吐血沖激而出,證見苔干,口臭,心煩,惡熱,終夜不眠,而且黑暗中目光如電等一派陽熱證狀�！彼麉s認為,此系“真陰素虧,血復暴脫,陽無所附而發(fā)越于外,精華并見,故黑夜生明。是陽光飛墜,如星隕光流,頃刻煙滅。投大劑養(yǎng)真陰之品,如生地、玄參、知母、貝母、阿膠、側柏、童便日服四劑,服二百劑而愈,可第二年九月,舊病復發(fā)吐血傾盆而死。”他不無感嘆地說:“爾時識力尚欠,僅據火旺陰虛一端,殊不知吐血者,皆由脾胃氣虛不能敷布。藥中恨不能重用參芪以治病之源�！睂τ谕卵婵却�,他認為系中氣不足,腎氣渙散,胸中之氣不能下達于腎,上逆而為喘咳。主張用大劑芪、術大補中氣。補骨脂、益智仁收固腎氣,以砂仁、半夏宣暢胸膈,而醒脾胃。使脾土健旺,轉運有權,腎臟恢復攝納之權,氣下行于腎,而喘咳自止。又如治一陳姓之子吐血“患者吐血甚多,又兼咳唾濃血相兼,喘促不得臥,氣息奄奄,投理脾健胃劑,其中芪術用至八錢,世醫(yī)見其方藥,縮腮吐舌,認為芪術提氣吊血,是吐血之大忌。而患者服藥數(shù)劑血止而愈。陳子告之,其家兄弟三人,下輩十人皆為吐血死去其九,皆因過服寒涼清金所致�！彼u世醫(yī)見血止血,濫用寒涼,體會到“吐血一證,皆由脾胃氣虛,不能敷布,法主理脾健胃,宣暢胸膈,使敷布如常,血不停蓄,其病自愈。醫(yī)家不明此理,希圖暫止,謬以為功,獨不思停蓄之血,敗濁之余,豈能復行經絡,況敗濁不去,終為后患……”這一認識是值得重視的。確實有不少醫(yī)者一見血證,皆視為熱邪迫血妄行,投以涼血止血之劑,視溫熱藥為鴆毒,毫不敢犯。終至脾胃虛敗,氣陰兩脫而斃者不少。
在臨床中不難體會,治療血證,無論吐血便血,用清熱涼血的機會極少。即或借涼血止血法而血暫止者,無不面黃肌瘦,虛而難復,所見不少消化道出血的患者,經中西醫(yī)對癥治療而反復出血者,確實常見。甚至最后借助于手術治療,在臨床中我們對于吐血、便血的患者,任用甘溫止血法,即益氣健脾法,療效較為可靠。大多數(shù)患者不但血止,而且康復得也快。且不容易復發(fā)。就連以“陽常有余,陰常不足”立論的朱丹溪也體會到“中溫則血自歸經矣,切不可投苦寒之劑�！焙笫赖臏夭W大師葉天士,治療消化道出血還創(chuàng)制了以溫陽益氣為主的劫胃水法�？梢姶搜圆恢囈�。
舒馳遠治療一郁證患者,因家貧,數(shù)月郁悶忿怒不已,抱病神志不清,不知晝夜,欲寐不寐。前醫(yī)用安神解郁藥而加劇,癥見脈細如絲,飲食不下,翕翕發(fā)熱,?FDD8FDD8?汗出,昏眩少氣,欲言不出,半夜時胸中擾攘,兩氣欲脫,五更時方安,日中亦然。舒氏認為此人陽虛之極。腎陽復強,孤陽為陰所迫而下陷,陽從下竭之證。心中煩擾者,因其人抱悶終日,默默不言,靜而生陰。濁陰壅遏胸中,冒蔽清陽,所以神志不清,飲食不下。子午二時,陰陽交替,因陰過勝,不容陽進,故有此脫離之象,其所以不寐,認為屬于孤陽不與強陰交也。治法應以參,芪,鹿茸之類大補其陽。陽旺陰自消,陰消陽不陷。結果一劑而效,十數(shù)劑而愈。
郁證多由七情所傷,情志郁結,氣機郁滯而成,類似西醫(yī)神經官能癥一類的疾病。醫(yī)者對此類患者,除用疏肝達郁,養(yǎng)血安神之藥外,別無他法。可他不為世俗所囿,廣開思路,深究病機,獨用補氣溫陽之法,因見理確,而奏效捷,為治療該病獨辟蹊徑。
4 結語
以上所述,僅僅是舒馳遠學術思想的只鱗片爪,并未能窺其全豹,其實他的《傷寒集注》所體現(xiàn)的整個學術思想內涵是極為豐富的,他是一位卓有見樹和敢于思考敢于實踐的醫(yī)家。筆者早年讀過《傷寒集注》,其后未見到該書再版,也很少見到后世醫(yī)學著作引證他的學術觀點。如果他的《傷寒集注》能重新付梓,肯定會引起新的爭論和思考。這里不妨再舉一例。如舒馳遠對于婦科病,認為“經水不調皆因病而致。”他說:“常見有子之婦無論經水調與不調,皆能受孕,其無子者雖月信如期,身終無產。其調經之說竟可以不必,而治病之道不可不講�！痹谥嗅t(yī)領域中,如此類的爭議從來沒有停止過。他能通過臨床體驗,大膽地提出自己的觀點和看法,有一定的可信度。
在他的著作中,確實存在著一些使人無法接受的觀點。如對心下痞的認識:“無論由誤下或不由誤下而來者,皆由陰氣痞塞也,當用術、附、砂、半等藥扶陽散逆,溫中逐飲,三黃斷不可用……”如果他著眼于太陽篇53條“無陽則陰獨”的陽虛陰盛寒飲痞阻于心下者,用上述的溫陽滌飲法無疑是正確的。假使是飲熱互傳之心下痞,則非用辛開苦降之三瀉心湯而不除。
如論述肺癰、肺痿認為,“咳唾痰血,腥臭稠粘,為肺癰、肺痿也。肺癰之證,面紅鼻燥咽中干澀,喘咳音啞,胸生甲錯;肺痿之證,口吐涎,飲一溲一,遺尿失音,二證治法,以肺癰宜瀉,肺痿宜補之外,均當滋陰瀉火,潤肺豁痰。愚謂所說非理,肺為嬌臟,豈可生癰,潰出濃血,肺已壞矣,尚生乎……其證皆與肺經無涉也,何得謬名肺癰肺痿哉。”又如論述心跳一證時說:“心跳一證,醫(yī)家謬謂心虛,主用棗仁、柏子仁,遠志、當歸以補心血,于理不合,心君藏肺臟之中深居于內,安靜則百體順昌,否則,百骸無主,顛沛立至,豈有君主跳而不安,百官泰然無事,治節(jié)肅然而不亂者乎,必無此理也……或曰,凡受驚而心跳,跑急而心跳,非心跳乎?是則無庸置喙,于曰:非也,蓋驚則氣散,跑則氣傷,不過陽氣受虧,陰氣上干而為悸,尚在肺腑之外,安能搖動于內乎?”諸如以上的幾種觀點,當然不為現(xiàn)代醫(yī)家所認同。舒馳遠能在當時那種歷史條件下敢于大膽地思維,實踐總結,教人以規(guī)矩,示人以繩墨,盡管在認識上有不少的偏見,但仍不失為是一位卓越的醫(yī)學家。
