1、身份證或社會保障卡(未成年人提供戶口簿),復(fù)印件(驗(yàn)原件);
2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票,原件;
3、與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票對應(yīng)的費(fèi)用總清單,原件;
4、參保人本人的銀行賬戶,復(fù)印件(驗(yàn)原件),復(fù)印件上手寫該賬戶戶名、賬號、開戶行名稱,留參保人聯(lián)系電話;如無法提供參保人本人銀行賬戶的,可提供參保人直系親屬或監(jiān)護(hù)人的銀行賬戶及雙方關(guān)系證明材料復(fù)印件(驗(yàn)原件);
5、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院未直接結(jié)算的,參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方需提供未直接結(jié)算的情況說明。
6、按醫(yī)療類別提供相應(yīng)資料:
⑴ 學(xué)生意外傷害門診:學(xué)校出具加蓋公章的意外傷害情況說明原件,內(nèi)容包括意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)(是否在校園內(nèi)學(xué)校組織的活動中上下學(xué)途中)、受傷詳細(xì)經(jīng)過等,門(急)診病歷復(fù)印件;
⑵ 門診特慢。河盟幪幏交蜷T診病歷復(fù)印件;使用特殊藥品的,還需提供《桂林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》復(fù)印件;
⑶ 普通住院提供:疾病證明書或出院證明復(fù)印件、出院(死亡)記錄或出院小結(jié)復(fù)印件(驗(yàn)原件)。
特殊人群住院在普通住院的基礎(chǔ)上還需提供:
⑷ 意外傷害住院:在普通住院提供材料基礎(chǔ)上,還需提供《廣西基本醫(yī)療保險意外傷害就醫(yī)情況表》原件、入院記錄復(fù)印件;
⑸ 分娩住院:在普通住院提供材料基礎(chǔ)上,還需提供《計劃生育服務(wù)手冊》或《再生育證》復(fù)印件;
⑹ 新生兒住院:在普通住院提供材料基礎(chǔ)上,還需提供《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件。
注意事項(xiàng):醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料,需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)清晰、有效的業(yè)務(wù)印章。銀行賬戶必須為中國銀行、中國農(nóng)業(yè)銀行、中國工商銀行、中國建設(shè)銀行交通銀行、桂林銀行、廣西桂林漓江農(nóng)村合作銀行其中之一。銀行卡不能為信用卡或健康卡。