申請人

性 別

身份證號

工作單位

聯(lián)系電話

戶籍地址

產(chǎn)權(quán)人

同住

家庭

成員

情況

姓 名

與申請人

關(guān) 系

身份證號

工作單位

月收入

1人戶 □ 2人戶 □ 3人及以上戶 □

實際

居住地

地 址

建筑面積

人均住房面積

產(chǎn)權(quán)人

與申請人關(guān)系

房屋類型

□自有產(chǎn)權(quán)房屋 □借住房屋 □租賃房屋 □其它

家庭月收入

是否屬于低保家庭 是□ 否□

是否屬于低收入家庭 是□ 否□

是否屬于特殊優(yōu)撫對象 是□ 否□

家庭人均月收入

家庭屬于：□孤寡 □孤兒 □重病 □優(yōu)撫對象 □低保 □其它特殊對象

申請人承諾

本人承諾：上述所申報的材料真實無誤，并嚴格遵守《蘭州市公共租賃住房管理辦法》和《蘭州市城鎮(zhèn)廉租住房保障規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定。如有不實申報家庭人口、收入、住房狀況的情況，自愿退還已租賃的公共租賃住房，并按市場價格補足以前的租金，五年內(nèi)不再申請。

承 諾 人：

年 月 日

住 房 和 收 入 情 況 證 明

申請人工作單位證明

單位公章

年 月 日

配偶工作單位證明

單位公章

年 月 日

家庭其他成員工作單位證明

單位公章

年 月 日

審查情況

街道辦事處審查意見

縣（區(qū)）民政部門審查意見

縣（區(qū)）保障房主管部門審查意見

單位公章

年 月 日

單位公章

年 月 日

單位公章

年 月 日

市民政部門審查意見

市保障性住房主管部門審查意見

其它需要補充說明記載