甲方（捐贈單位）：_____________
乙方（接受捐贈單位）：_________

甲方向乙方捐贈人民幣_________（大寫）元，物資_________，折合人民幣_________（大寫）元，專項用于______地區(qū)_______。

具體捐贈意向如下：

指定捐贈單位

捐贈物資折現(xiàn)

　 合計

非指定捐贈　

合計

甲方于_________日內(nèi)將捐贈資金匯入____________地區(qū)_________專項資金賬戶（戶名：______________，開戶行：_________，賬號：_________），于_________日內(nèi)將捐贈物資送達(dá)乙方指定地點，乙方收到款物后即向甲方開具由_________財政廳統(tǒng)一監(jiān)制的捐贈收據(jù)。

本協(xié)議一式三份，甲方、乙方及_________市財政局各一份。

甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
代表（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日