〖摘要〗本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。合同范本如何寫(xiě)？小編今天整理了一篇醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)，大家不妨借鑒一下。

甲方： 地址： 聯(lián)系電話： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼： 住址： 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： 郵政編碼 □患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬： 甲乙雙方就患者 (身份證號(hào)碼： )于 -年-月-日因診斷 在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為
　　甲方： ——

　　地址： —— 聯(lián)系電話：——

　　乙方： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼：

　　與患者關(guān)系： 郵政編碼

　　□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬：

　　甲乙雙方就患者 (身份證號(hào)碼： )于 -年-月-日因診斷 ——在甲方門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認(rèn)為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　一、

　　二、甲方同意一次性補(bǔ)償乙方人民幣—— 元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應(yīng)處理的費(fèi)用人民幣——元醫(yī)療費(fèi)用。

　　三、甲方在調(diào)解書(shū)生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補(bǔ)償費(fèi)用，乙方收到甲方給付補(bǔ)償費(fèi)后應(yīng)向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。

　　四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補(bǔ)償款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

　　五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的——元 人民幣的補(bǔ)償費(fèi)外，還應(yīng)向甲方支付 該費(fèi)用的十倍人民幣的違約金。

　　六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。

　　七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)

　　年 月 日 年 月 日

　　見(jiàn)證人：(簽字)

　　年 月 日