高要市國土資源局：

現(xiàn)因                        貸款需要，愿意將本（單位、公司、個人）座落于高要市            鎮(zhèn)
        路（街）        巷        號，宗地四至為：東至：                  ；南至：                 ；西至：                  ；北至：                 ；的土地使用權，面積為                   平方米，地號為               號，土地使用證號為高要國用（        ）字第       號的宗地作為貸款抵押物，向                           作貸款抵押。如逾期不能償還貸款，本（單位、公司、個人）愿意處分上述土地用于償還該筆貸款的本息。請貴局給予辦理土地使用權抵押登記手續(xù)為荷。

禮

（蓋章）

年    月    日