（）ХХ字第ХХ號(hào)

　　茲證明ХХ年Х月Х日〈ХХ日?qǐng)?bào)〉（或ХХ部門證明材料）記載，ХХ年Х月Х日在ХХ（地點(diǎn)）因ХХХХ（原因）發(fā)生了ХХХХ（事件名稱）事件，造成ХХХХ（結(jié)果）。

　　　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處

　　　　　　公證員（簽名）

　　　　　　ХХ年Х月Х日