婚姻狀況：(未婚/離婚/喪偶)

　　對方姓名： 性別： 國籍 ：

　　出生日期：年 月 日 民族 ： 職業(yè)：

　　文化程度： 身份證件號：

　　常住戶口所在地：

　　婚姻狀況：(未婚/離婚/喪偶)

　　本人與對方均無配偶。沒有直系血親和三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系，了解對方的身體健康狀況�，F(xiàn)依照《中華人民共和國婚姻》法的規(guī)定，自愿結(jié)為夫妻。

　　本人上述聲明完全真實(shí)真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任

　　聲明人： 監(jiān)誓人：

　　年 月 日