委托人姓名： 

  受委托人姓名：  

  工作單位： 北京市XX律師事務(wù)所XX分所

       委托權(quán)限如下：
 
       特此委托！

                                                                                     委托人 ：

                                                                                   受委托人： 

                                                                                            年      月    日