委托人(機動車所有人姓名)：

　　性別：

　　機動車號：

　　聯(lián)系電話：

　　受托人：_______工作單位：______________

　　職務：______________

　　地址：______________

　　電話：______________

　　現委托上列受托人作為委托人就機動車責任強制保險費率、保險責任等相關問題，特授權受托人作為代理人進行代理。

　　代理人的代理權限為：

　　向中國保監(jiān)會申請聽證，代為申請聽證、參與聽證。

　　代為并向有關機構申訴、反映交強險有關問題，代為提起、參與行政復議和行政訴訟。

　　委托人：

　　____年____月_____日