甲方（傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

　　乙方（被傷害方）：姓名，性別，年齡，身份證地址。

　　甲、乙雙方于年月日時(shí)左右，在位于區(qū)，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生爭(zhēng)吵，甲方將乙方打傷。

　　現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣元整（元），此費(fèi)用包括醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)等一切費(fèi)用。

　　二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責(zé)任和民事責(zé)任等一切責(zé)任。

　　三、甲方保證被釋放后不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則后果自負(fù)。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效，一式三份。

　　甲方（或甲方代表）簽字：乙方（或乙方代表）簽字：

　　年月日年月日