篇四：動物麻醉手術(shù)協(xié)議書
龍川動物醫(yī)院
動物麻醉、手術(shù)協(xié)議書
患方：寵物主人 聯(lián)系方式 聯(lián)系地址： 身份證號碼 以下稱為乙方。
寵物品種 寵物名 體重 性別 毛色
年齡 免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患 病癥（系初診結(jié)論），根
據(jù)治療需要，要進(jìn)行 手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方
治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，
手術(shù)過程存在風(fēng)險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險。
二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實
回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
三、該手術(shù)預(yù)計需要各項醫(yī)療費人民幣 元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。
五、由于該手術(shù)需要對寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全
保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險，甲方不承擔(dān)。
六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。
七、如果最終手術(shù)費用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時付清，否則，甲方有留置
該寵物5天。如在五天后仍不能結(jié)清費用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、
出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪
可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療（或者經(jīng)主人要求對其進(jìn)行
相應(yīng)的手術(shù)），所以不治療對您的寵物的風(fēng)險是相當(dāng)大的。因此，請您慎重考慮以上
風(fēng)險！同意手術(shù)請您簽字！本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方 乙方
年 月 日 年 月 日