填表日期 年 月 日
本表粗框內(nèi)各欄務(wù)必填寫，不得遺漏 |
姓名 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||
性別 | □男 □女 | 身分證號(hào)碼 | |||||||||||
住址 | 電話 | ||||||||||||
離職當(dāng)月工資 | 離職： 年 月 日 | 實(shí)際 工作地 | 縣（市） | ||||||||||
離職原因 （本欄僅可勾選一項(xiàng)） | 一、非自愿離職： □關(guān)廠 □遷廠 □休業(yè) □解散 □受破產(chǎn)宣告 勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十一條：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十四條第一項(xiàng)：□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款 □勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十三條但書 □勞動(dòng)基準(zhǔn)法第二十條 □定期契約工作期滿：自 年 月 日至 年 月 日 | ||||||||||||
二、□自愿離職 | 三、□其它 （勾選此項(xiàng)者，務(wù)必文字說明） | ||||||||||||
(身分證復(fù)印件正面黏貼欄) | (身分證復(fù)印件背面黏貼欄) | ||||||||||||
投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請(qǐng)?zhí)畋緳? |
保險(xiǎn)證字號(hào)： 投保單位電話： 投保單位地址： 本表粗框內(nèi)所記載資料內(nèi)容，業(yè)經(jīng)投保單位復(fù)核無誤，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。 投保單位聯(lián)絡(luò)人： 聯(lián)絡(luò)電話： | ||||||||||||
主管機(jī)關(guān)證明欄(★離職證明由地方主管機(jī)關(guān)出具者請(qǐng)?zhí)畋緳冢⒄?qǐng)加注開具原因) | 主管機(jī)關(guān)名稱： (請(qǐng)蓋印信或章戳) | ||||||||||||
申請(qǐng)人自行釋明欄（★離職證明向投保單位及勞工行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)無法取得者請(qǐng)?zhí)畋緳冢?/div> | ，如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。 申請(qǐng)人 (簽章) | ||||||||||||
※ 本表以投保單位填寫為原則，若同意由離職員工自行填寫，請(qǐng)投保單位務(wù)必確實(shí)檢查有無遺漏或記載繆誤，經(jīng)核對(duì)無誤后，再加蓋印信或章戳，以示負(fù)責(zé)。