根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關發(fā)給ХХХ的號碼為ХХХХ的居民身份證(或ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載)，茲證明ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現戶籍地在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號，具有中國國籍。

　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處

　　公證員(簽名)

　　ХХ年Х月Х日