根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載(或根據(jù)實(shí)地調(diào)查)，茲證明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現(xiàn)戶籍地在中國(guó)ХХ省ХХ市(縣)ХХ路ХХ號(hào)，其住所與戶籍地一致(或在中國(guó)ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號(hào))。

　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市(縣)公證處

　　公證員(簽名)

　　ХХ年Х月Х日