( ) 字第 號
茲證明贍養(yǎng)人______(男或女，______年____月____日出生，現(xiàn)住______省______縣______鄉(xiāng)______村)、______(男或女，______年____月____日出生，現(xiàn)住______省______縣______鄉(xiāng)______村)就贍養(yǎng)______的問題于______年______月____日自愿簽定了前面的《贍養(yǎng)協(xié)議》，并在我的面前，在前面的協(xié)議上簽名(蓋章)。
當(dāng)事人簽定上述協(xié)議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規(guī)定。
中華人民共和國_____省____市____(縣)公證處
公證員：___________________________(簽名)

_____________年____________月____________日
注：本格式用于《贍養(yǎng)協(xié)議公證細(xì)則》第十一條規(guī)定的情況。