XX公安局交通警察支隊(duì)車輛管理所：
　　茲委托 ，辦理(號(hào)牌號(hào)碼或車輛識(shí)別代號(hào))為 的機(jī)動(dòng)車的
　　業(yè)務(wù)，受托人在上述事項(xiàng)內(nèi)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù)，均是委托人真實(shí)意思的表達(dá)，本委托人均予以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
　　本委托書(shū)自簽署之日起 天內(nèi)有效。
　　委托人 受托人
　　(簽名或蓋公章)： (簽名或蓋公章)：

　　經(jīng)辦人簽名：
　　簽署日期： 年 月 日