委托人：                

受委托人：                    電話：                  

工作單位：                       職務(wù)：                

工作單位：                    職務(wù)：                 

茲委托以上受委托人辦理委托人與                     

糾紛一案。委托權(quán)限如下：

1．一般代理；

2．特別授權(quán)：承認(rèn)、放棄變更訴訟請(qǐng)求；參與調(diào)解、和解；簽收法律文書(shū)等。

本授權(quán)委托書(shū)有效期自委托書(shū)簽字之日起至本案       止。

                    委托人：

                     日期：  年   月   日