委托書

　　茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：

　　電話：

　　委托人：身份證號(hào)：電話：

　　年 月 日

　　篇二：醫(yī)院授權(quán)委托書(最新)

　　**醫(yī)院

　　授 權(quán) 委 托 書

　　篇三：醫(yī)院復(fù)印病歷資料委托書

　　請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

　　復(fù)印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人身份證號(hào)：