*申請(qǐng)人姓名

*性別

*聯(lián)系電話

*申請(qǐng)人單位

*身份證號(hào)碼

申請(qǐng)類型

請(qǐng)選擇申請(qǐng)補(bǔ)助類型在□內(nèi)打“√”

1住院和規(guī)定病種門診□

規(guī)定病種門診□

住院補(bǔ)助 □

自負(fù)醫(yī)療費(fèi)合計(jì)：

分段范圍及

補(bǔ)助比例

1000元以下（20%）

1000-10000元（50%）

10000-15000元（90%）

15000-50000元（60%）

補(bǔ)助金額：

分段補(bǔ)助

2重大疾病和住院生活補(bǔ)助□

重大疾病 □

住院生活補(bǔ)助□

原位癌 □

補(bǔ)助金額：

3女職工特殊疾蟬

6種婦科癌癥□

原位癌 □

子宮全切術(shù) □

補(bǔ)助金額：

*銀行卡

開(kāi)戶行

*銀行卡賬號(hào)

基層工會(huì)

意見(jiàn)（蓋章）

經(jīng)辦人：

年 月 日

市總工會(huì)職工服務(wù)中心意見(jiàn)

審核人：

經(jīng)辦人 ：

年 月 日

說(shuō)明：1、會(huì)職工本人或代辦人填寫(xiě)此表，至上城區(qū)岳王路3-5號(hào)市職工服務(wù)中心辦理;

2、打“*”號(hào)部分為必填項(xiàng)目,補(bǔ)助金額和分段補(bǔ)助金額由市總工會(huì)職工服務(wù)中心填寫(xiě)；

3、務(wù)必提供申請(qǐng)人本人銀行卡信息，非工商銀行卡須填寫(xiě)開(kāi)戶行名稱；

4、辦理補(bǔ)助需提交此表1份，基層工會(huì)或職工個(gè)人如需留存可多提交份數(shù)。