*申請人姓名

*性別

*聯(lián)系電話

*申請人單位

*身份證號碼

申請類型

請選擇申請補助類型在□內(nèi)打“√”

1住院和規(guī)定病種門診□

規(guī)定病種門診□

住院補助 □

自負醫(yī)療費合計：

分段范圍及

補助比例

1000元以下（20%）

1000-10000元（50%）

10000-15000元（90%）

15000-50000元（60%）

補助金額：

分段補助

2重大疾病和住院生活補助□

重大疾病 □

住院生活補助□

原位癌 □

補助金額：

3女職工特殊疾蟬

6種婦科癌癥□

原位癌 □

子宮全切術(shù) □

補助金額：

*銀行卡

開戶行

*銀行卡賬號

基層工會

意見（蓋章）

經(jīng)辦人：

年 月 日

市總工會職工服務(wù)中心意見

審核人：

經(jīng)辦人 ：

年 月 日

說明：1、會職工本人或代辦人填寫此表，至上城區(qū)岳王路3-5號市職工服務(wù)中心辦理;

2、打“*”號部分為必填項目,補助金額和分段補助金額由市總工會職工服務(wù)中心填寫；

3、務(wù)必提供申請人本人銀行卡信息，非工商銀行卡須填寫開戶行名稱；

4、辦理補助需提交此表1份，基層工會或職工個人如需留存可多提交份數(shù)。