一、普通門診

參保職工持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證，可在市區(qū)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方在任何一家定點(diǎn)零售藥店購藥。非處方藥可直接在定點(diǎn)零售藥店購藥。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)時(shí)，要索取醫(yī)保專用發(fā)票。參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，首先由其個(gè)人當(dāng)年賬戶支付，個(gè)人當(dāng)年賬戶支付不足時(shí)，由單位和個(gè)人按照市政府[2001]146號(hào)文規(guī)定共同承擔(dān)。

二、特殊病門診治療

1.下列疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用可比照一次住院處理：冠心并高血壓三期、糖尿并惡性腫瘤、精神并肝硬化、腎透析、腎移植手術(shù)后八種(暫定);

2.辦卡和就醫(yī)程序：參保人員應(yīng)先填寫合肥地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請表;參保人員持特殊病種門診申請表和基本醫(yī)療保險(xiǎn)證到本市三級定點(diǎn)醫(yī)院鑒定(精神病由專科醫(yī)院鑒定)，由該院對其申請?zhí)厥獠》N門診予以認(rèn)定、加蓋院醫(yī)保辦公章;由參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)院持特殊病種門診申請表和申請人照片1張(1英寸)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理特殊病種門診醫(yī)療卡;患八種特殊病的參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)可就近選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療治療，治療時(shí)應(yīng)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)證和特殊病種門診卡;

3.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，可以實(shí)時(shí)或定期與其選擇的定點(diǎn)醫(yī)院比照一次住院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。即在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和參保個(gè)人按規(guī)定比例支付。

三、住院

1.參保人員因病需住院治療的，必須在有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;

2.參保人員須將本人醫(yī)保證交醫(yī)院臨時(shí)保管;

3.參保人員出院結(jié)帳時(shí)，醫(yī)院應(yīng)歸還醫(yī)保證，并在醫(yī)保證上登記所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，出院結(jié)算單經(jīng)本人或家屬簽字;

4.在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費(fèi))以上，封頂線以下的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān);

5.超過封頂線以上費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和個(gè)人共同承擔(dān)，醫(yī)療救助基金最高支付限額15萬元。

四、異地轉(zhuǎn)院(診)

1.參保人員異地轉(zhuǎn)院(診)就符合以下條件：參保人員因所患疾病在本市三級醫(yī)院(或?qū)？漆t(yī)院)難以確認(rèn)或診斷已明確，但無治療手段的，可申請轉(zhuǎn)往異地診治;

2.手續(xù)：異地轉(zhuǎn)院(診)由經(jīng)治醫(yī)生和患者(或家屬)提出申請，經(jīng)治醫(yī)生填寫申請表，經(jīng)科室、醫(yī)院、患者單位簽署意見后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。如遇緊急情況，須在一周內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院(診)手續(xù);

3.異地轉(zhuǎn)院(診)原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在上海、北京約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)或未按要求轉(zhuǎn)院(診)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付;

4.參保人員轉(zhuǎn)院(診)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，醫(yī)療終結(jié)一個(gè)月內(nèi)，由患者(或家屬)憑《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)院(診)申請表》、接診醫(yī)院門診病歷、出院小結(jié)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單和收據(jù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。異地轉(zhuǎn)院(診)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，個(gè)人先自付10%，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

五、急診搶救

1.參保人員在市內(nèi)在異地(不含港、澳、臺(tái))非定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救留觀并收住院治療的(不含異地安置人員)，應(yīng)在三日內(nèi)(節(jié)假日順延)通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，否則所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付;

2.參保人員爭論搶救留觀并收住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，按一次住院處理。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，市內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，比照二級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，個(gè)人先自付10%，余下部分按本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算;

3.參保人員急診搶救和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人或單位墊付，醫(yī)療終結(jié)一個(gè)月內(nèi)，由單位憑《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、急診搶救病歷、出院小結(jié)、住院醫(yī)療費(fèi)用清單和收據(jù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

六、異地安置

1.長期異地安置的退休人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其門診和住院醫(yī)療費(fèi)用核定后，與其原單位實(shí)行年度定額包干管理，包干不足部分由其原單位解決;

2.門診包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為本人當(dāng)年個(gè)人賬戶資金，住院包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為上年度統(tǒng)籌基金支付退休人員的人均費(fèi)用;

3.包干費(fèi)用醫(yī)保中心年終一次撥付。