（ ） 字第 號

　　 茲證明贍養(yǎng)人______（男或女，______年____月____日出生，現(xiàn)住______省______縣______鄉(xiāng)______村）、______（男或女，______年____月____日出生，現(xiàn)住______省______縣______鄉(xiāng)______村）就贍養(yǎng)______的問題于______年______月____日自愿簽定了前面的《贍養(yǎng)協(xié)議》，并在我的面前，在前面的協(xié)議上簽名（蓋章）。
　　當(dāng)事人簽定上述協(xié)議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規(guī)定。

　　中華人民共和國_____省____市____（縣）公證處

　　公證員：___________________________（簽名）
　　_____________年____________月____________日

　　注：本格式用于《贍養(yǎng)協(xié)議公證細則》第十一條規(guī)定的情況。