(　)××字第××號

　　繼承人：×××，男，××××年×月×日出生，住××省××市××街××號。

　　被繼承人：×××，男，××××年×月×日出生，生前住××省××市××街××號。

　　查×××于××××年×月×日在××(地名)死亡，死亡后在××(地名)留有遺產(chǎn)房屋×間，死者生前立有遺囑。根據(jù)死者遺囑，死者×××的遺產(chǎn)應由×××繼承。

　 　公證員(簽名)

　 　××××年×月×日