臨床護理文書管理制度
（1）臨床護理文書管理的基本原則
1） 護理部根據(jù)廣東省《臨床護理文書規(guī)范》中的臨床護理文書質(zhì)量評價內(nèi)容修改和完善本
醫(yī)院的護理文書質(zhì)量評價標準，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。
3）護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單﹑護理記錄單﹑�？谱o理單等各類護理文書的使用范圍﹑使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。
4）護理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊﹑搶奪。
5）護理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴禁任何人涂改﹑偽造﹑隱匿﹑銷毀﹑搶奪﹑竊取病歷。保持其準確性﹑完整性﹑真實性，納入病案資料一并保存。
① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。
② 門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。
6）提供法律憑證的護理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單﹑護理記錄單﹑手術(shù)�？谱o理記錄單，不可復(fù)印首次護理記錄單﹑�？谱o理單﹑交班本等。
7）各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。
8）各護理單元科根據(jù)�？铺攸c，提出修改護理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部護理質(zhì)量管理委員會和專科護理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。
（2）臨床護理文書質(zhì)量的分級管理
1）臨床護理文書質(zhì)量實施分級管理。
2）臨床護理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護士﹑護理組長或護士長﹑護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進委員會和專科護理管理委員會及�？谱o理小組（由�？谱o士負責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護理文書承擔不同的責(zé)任。
① 責(zé)任護士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護理學(xué)知識和技能，正確采取護理措施，對實際護理過程予以準確及時的記錄。
② 護士長﹑護士組長要對患者情況及護士的工作質(zhì)量進行評估判斷，分析影響護理文書的質(zhì)量因素是護士能力﹑支持系統(tǒng)﹑落實培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護理的實際效果或臨床護理質(zhì)量的角度來分析和評價護理記錄。要根據(jù)護理文書出現(xiàn)的問題，不斷審視護士對調(diào)整本專科核心制度的理解，調(diào)整工作流程，修改﹑補充及完善工作指引。
③ 醫(yī)院�？谱o理委員會要透過護理文書，了解護理核心制度落實情況，批準修改﹑補充及完善后核心制度的實施。宏觀調(diào)控護理質(zhì)量的現(xiàn)狀，做出包括對共性的護理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。
3）各層級人員應(yīng)對臨床護理文書質(zhì)量進行定期的分析﹑總結(jié)，并提出改進的意見和跟進實施效果。
4）各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護理實施中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護理文書上。
5）臨床護理文書由責(zé)任護士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護理過程。護士記錄的質(zhì)量，取決于護理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護士能否清楚掌握護理文書管理相關(guān)制度且能否有效實施，并能否得到上級護士的適時指導(dǎo)，獲得充分的培訓(xùn)和帶教。