【引子】盡管手下的員工沒有提，但是老李這兩天還是盤算著該給兄弟們買些醫(yī)療保險(xiǎn)了。老李的建筑裝潢公司在業(yè)內(nèi)的口碑非常好，來自建筑之鄉(xiāng)南通的他知道搞裝潢的艱辛，所以他對(duì)跟他一起來南京闖天下的兄弟們都很好。隨著工程的越接越多，慕名加入到老李公司的業(yè)內(nèi)高手也越來越多，但是人一多，工程中發(fā)生的意外也多了起來。這兩個(gè)月也許是天熱大家干活有點(diǎn)浮躁的緣故，兄弟們受傷的特別多，不是鋸子蹭了腿，就是錘子砸了手。老李倒不是心疼他給受傷的兄弟看病花的醫(yī)療費(fèi)，這些個(gè)事情發(fā)生了，給他很大的震動(dòng)：都是靠手藝吃飯的，一旦有弟兄出了什么大意外傷殘了，那以后的日子可怎么辦？光擔(dān)心也沒用，得行動(dòng)起來做點(diǎn)實(shí)事。這不，老李這幾天都在打聽社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的事情。通過各方面的了解，老李對(duì)兩者的特點(diǎn)和區(qū)別有了比較清楚的認(rèn)識(shí)———
1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。
單位繳費(fèi)8％6.6％至7％進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶（1％至1.4％進(jìn)入個(gè)人賬戶）住院費(fèi)用；
個(gè)人繳費(fèi)2％2％進(jìn)入個(gè)人賬戶（加上單位繳費(fèi)1％至1.4％）門診費(fèi)用。
假設(shè)：某單位一位30歲的員工年收入為2萬元，辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，單位每年繳納1600元；員工自己每年交納400元。
個(gè)人賬戶由兩部分組成：個(gè)人交納的400元＋單位交納的160元（按規(guī)定35歲以下為1％；35以上為1.4％）其余的1440元全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。
注：住院費(fèi)用從統(tǒng)籌賬戶中報(bào)銷，金額每人都一樣；門診費(fèi)用從個(gè)人賬戶（即醫(yī)保卡）中扣除，每人不一樣。
特點(diǎn)：具有低水平，廣覆蓋的特點(diǎn)，繳費(fèi)以低水平的絕大多數(shù)單位和個(gè)人能承受的費(fèi)用為準(zhǔn)，廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工，不同性質(zhì)單位的職工都能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。參保人員完成繳費(fèi)年限后可以終身享受。其次基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合的特點(diǎn)；以以收定支，收支平衡為原則。
優(yōu)勢(shì)：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。同樣的準(zhǔn)入條件，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，享受的待遇也相同，不存在高低差別。員工門診費(fèi)用可從個(gè)人賬戶中扣除，扣完以后由員工自行付費(fèi)。員工住院費(fèi)用按比例報(bào)銷：1萬元費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷86％；1萬至2萬元費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷88％；2萬至4萬元費(fèi)用三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷92％。如果員工連續(xù)幾年不生病個(gè)人賬戶資金可以累計(jì)滾存。
缺陷：每一次住院有一個(gè)基本起付線的免賠額，分別為：一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院750元，三級(jí)醫(yī)院1000元，這些費(fèi)用需要員工自行承擔(dān)。甲類藥和乙類藥按比例報(bào)銷，進(jìn)口藥不予報(bào)銷，超過4萬元保障額度就得自行付錢。
2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)指通過訂立保險(xiǎn)合同運(yùn)營，以營利為目的的保險(xiǎn)形式，由專門的保險(xiǎn)企業(yè)經(jīng)營；商業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系是由當(dāng)事人自愿締結(jié)的合同關(guān)系，投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
特點(diǎn)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是兼有著社會(huì)保障作用的一種特殊商品。企業(yè)或職工自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)用完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)（單位愿意負(fù)擔(dān)除外）。目前南京市場(chǎng)上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的方式可以分為兩種：一種是費(fèi)用型保險(xiǎn)，一種是補(bǔ)貼型保險(xiǎn)。費(fèi)用型保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司根據(jù)合同中規(guī)定的比例，按照投保人在醫(yī)療中的所有費(fèi)用單據(jù)上的總額來進(jìn)行賠付，如果在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，保險(xiǎn)公司就只能按照保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，補(bǔ)足所耗費(fèi)用的差額；反過來也是一樣，如果在保險(xiǎn)公司報(bào)銷后，社保也只能補(bǔ)足費(fèi)用差額。補(bǔ)貼型保險(xiǎn)又稱定額給付型保險(xiǎn)，與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，理賠時(shí)無須提供發(fā)票，保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)投保人進(jìn)行賠付。無論他在治療中花多少錢，得了什么病，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。一般來說，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能較好的滿足中高收入者高層次的醫(yī)療需求，但其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用較高，保險(xiǎn)公司對(duì)參保人身體條件有一定要求，對(duì)病種有嚴(yán)格的限制，且有一定的享受年限限制。
優(yōu)勢(shì)：有較強(qiáng)的選擇性。單位可以根據(jù)員工從事不同的工作類型，參保不同類型的商業(yè)保險(xiǎn)，而遵循的原則是“多投多保，少投少保，不投不�！�。
缺陷：一旦過了投保期限，哪怕是過期了一天，如不及時(shí)續(xù)保就得不到任何保障（針對(duì)短期型的險(xiǎn)種）。
3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的主要區(qū)別
1.兩者屬性不同：商業(yè)保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)人與投保人共同按照自愿原則簽訂合同來實(shí)現(xiàn)的，保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營者以追求利潤為目的，獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。社會(huì)保險(xiǎn)是國家社會(huì)保障制度的一種，目的是為人民提供基本的生活保障，以國家財(cái)政支持為后盾，是一種非贏利性質(zhì)的社會(huì)福利事業(yè)。
2.保險(xiǎn)對(duì)象和作用不同：商業(yè)保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人根據(jù)生命不同階段、身體不同部分或根據(jù)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)進(jìn)行投保，以獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以減輕損失。社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)主要以勞動(dòng)者為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)勞動(dòng)者因患病就醫(yī)而支出醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)部門給予基本補(bǔ)償。
3.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等關(guān)系不同：商業(yè)保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)是建立在合同關(guān)系上，只要與保險(xiǎn)公司自愿簽訂保險(xiǎn)合同并按合同規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，其成員就能獲得相應(yīng)的保險(xiǎn)金給付的請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)金額的多少取決于所繳保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的多少，即保險(xiǎn)公司與投保人之間的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系是一種等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系，表現(xiàn)為多保多收益，少保少收益，不投不保。而社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系建立在勞動(dòng)關(guān)系上，只要?jiǎng)趧?dòng)者履行了為社會(huì)勞動(dòng)的義務(wù)，就可以享受社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)待遇，其繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，接受保障，都是由國家立法直接規(guī)定的，所領(lǐng)取的保險(xiǎn)給付金與所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額并不成正比例關(guān)系。更多表現(xiàn)為低保障廣覆蓋。
4.兩者的保障程度不同：商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍由投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定，不同的保險(xiǎn)合同項(xiàng)下、不同的險(xiǎn)種，被保險(xiǎn)人所受的保障范圍和水平是不同的。而社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍一般由國家事先規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)保障范圍比較窄，保障的水平也比較低。這是由它的社會(huì)保障性質(zhì)所決定的。
4 專家建議合理投保
保險(xiǎn)專家指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是競(jìng)爭(zhēng)社會(huì)的避風(fēng)港，能為勞動(dòng)者提供最“基本”的醫(yī)療保障，但保障程度很有限。而商業(yè)保險(xiǎn)也是社會(huì)保障的一部分，投保人可以根據(jù)投保險(xiǎn)種享受到不同保額的保費(fèi)。兩者相比各有其優(yōu)勢(shì)，各有其弊端。
如生活中出現(xiàn)有一些小的疾病，咳嗽、感冒掛個(gè)水之類的小毛病社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的門診費(fèi)用就可以解決了，萬一員工發(fā)生了重大的疾病或意外時(shí)，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)無疑會(huì)造成巨大的打擊，這時(shí)候僅僅靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是不夠的，此刻商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)出了它的重要性。它解決的不僅僅是醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷，而是提供一種保障。
保險(xiǎn)專家表示，如果企業(yè)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在為員工辦理了社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)之外，另行購買部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是最好的，這對(duì)員工無疑是福音。如果一定要權(quán)衡兩者之間的優(yōu)劣勢(shì)，只能說，對(duì)于從事危險(xiǎn)性相對(duì)較高的職業(yè)來說，選擇合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是至關(guān)重要的，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)是一種行之有效的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的方法。
據(jù)南京保險(xiǎn)公司的相關(guān)人士介紹，目前從事危險(xiǎn)性相對(duì)較高的職業(yè)人員投保一般都是由公司投保團(tuán)體險(xiǎn)，個(gè)人有投保意識(shí)的很少，因?yàn)楦呶Ｂ殬I(yè)出現(xiàn)危險(xiǎn)概率高，建議如果條件允許，個(gè)人可以在公司投保的基礎(chǔ)上再自行投保，多投保絕對(duì)不是壞事。